Si el terapeuta presenta conflictos con la exposición, este no será bien percibido por el paciente, pues su inseguridad se transmitiría a través de su imagen. En mi caso no me considero una persona apta para exponer a un paciente con fobia a los blatodeos, pues no podré reflejar esa imagen como pilar de apoyo. No tengo fobia a los insectos pero si me pueden causar incomodidad.

Opinión:

El terapeuta se mostró cálido y tranquilo dentro del proceso. Estos son puntos clave para llegar a a la recta final de un proceso de exposición. Sirvió de gran ayuda que la paciente tuviera iniciativa y compromiso dentro de su tratamiento, ya que no todos los pacientes suelen ser así.

Lo que me llama la atención del video es que ella está muy decidida en enfrentar su miedo, eso hace la terapia más “fácil” para el psicoterapeuta, pues el objetivo la motiva a seguir adelante con su tratamiento.

Me llama la atención:
Bueno, el valor de la persona de enfrentarse a la cucaracha, segunda, el manejo tan suave, paciente y calmado el terapeuta…

Estimados alumnos,

He revisado sus trabajos, en general todos eligieron técnicas que son apropiadas para abordar los dos problemas principales que presenta el paciente, y alcanzar los objetivos de tratamiento que menciono a continuación:

Estrés laboral:
o Reducir la ansiedad y las respuestas fisiológicas del estrés.
o Aumentar las habilidades de afrontamiento y de resolución de problemas laborales.
o Eliminar la procrastinación y las conductas evitativas.
Ansiedad por la salud:
o Reducir la ansiedad y sus respuestas fisiológicas.
o Eliminar los pensamientos catastróficos asociados a la salud.
o Adecuar las conductas de automonitoreo y de prevención.

— Para reducir las respuestas fisiológicas de la ansiedad son importantes las técnicas de desactivación fisiológica, como la respiración y relajación. También hay técnicas de mindfulness que pueden servir para este objetivo, aunque recuerden que el mindfulness engloba más que la desactivación fisiológica, e incluso a veces sirve para tolerar sensaciones incómodas y no para reducirlas.

Yo suelo darle estas técnicas al paciente desde sesiones iniciales, pues recuerden que no se trata de respirar o relajarse, se trata de aprender a identificar los niveles de tensión y ansiedad, y a desactivar las respuestas fisiológicas en el momento que el paciente lo decida (y esto no se logra en un día, la respiración es un entrenamiento de por lo menos una semana y la relajación mínimo de 3). En sí todos ustedes incluyeron estas técnicas en su plan de tratamiento, aunque algunos lo establecieron para una fase intermedia o avanzada.

—Para aumentar las habilidades de afrontamiento y de resolución de problemas laborales, necesitamos determinar cuáles son aquellas habilidades que este paciente requiere desarrollar (tengan en cuenta que en ocasiones hay pacientes que cuentan con las habilidades necesarias, únicamente que el estado emocional ansioso no permite que se desempeñe adecuadamente, por lo que siempre deben valorar esto antes).

Bety sugiere por ejemplo una técnica de visualización, en donde el paciente se imagina desempeñándose de manera exitosa, esto nos sirve incluso para identificar qué recursos reconoce el paciente, y qué conductas, pensamientos y emociones se desarrollan durante la visualización, que el paciente pudiera poner en práctica. También es importante preparar a nuestro paciente para sus peores escenarios, reales o imaginarios. Si el paciente tiene un pensamiento catastrófico sobre lo que pudiera ocurrir si su desempeño fuera pobre, podemos reestructurar la creencia de perfeccionismo y ayudarlo a ser más tolerante con su falibilidad. Si hay problemas prácticos que el paciente no sabe cómo resolver, algunos propusieron enfocarnos en la resolución de problemas. Incluso a través de roleplaying, se pueden practicar algunas habilidades para el enfrentamiento de un problema práctico que fuera reproducible en el consultorio (como menciona Alejandra, esto genera reestructuración cognitiva. Adicionalmente puede convertirse en una forma de exposición). En la resolución de problemas trabajamos igualmente con su entorno y recursos ¿qué puede hacer el paciente si se encontrara en el problema?, ¿A quién puede acudir?, ¿Qué puede decir?, etc.

— Para eliminar la procrastinación y las conductas evitativas, acertadamente muchos mencionaron la exposición, el automonitoreo, la reestructuración cognitiva (como refiere Denis, dando mayor énfasis a lo que genera impacto en la vida del paciente). Lissete agregaba las autoinstrucciones y la técnica de administración del tiempo, que son muy útiles para estos casos. La idea de Ángel, de hacer una cadena relacional entre sus síntomas, o bien como sugiere Mayra, hacer un registro de modificación conductual, para que el paciente se dé cuenta de cómo se mantiene su problema, se refuerza o se cae en el famoso círculo vicioso, ayuda a que el paciente le encuentre sentido a hacer los cambios necesarios en su conducta, independientemente de su situación emocional que describiré a continuación.

Elías menciona la importancia de que el paciente entienda sus emociones, Ángel habla de la aceptación de emociones. Muchos de ustedes mencionan que en la psicoeducación se hable de las emociones. Esto es muy importante por dos razones. La primera es porque los pacientes ansiosos, suelen darle significado a sus sensaciones y emociones. Como diría Beck, tienen un razonamiento emocional, que quiere decir que, si se siente mal, es que en realidad hay algo mal. Esto por lo regular es falso, por muy ansioso e incómodo que F. se sienta durante una junta, no es “garantía” de que las cosas saldrán mal (aunque la ansiedad puede crear “profecías autocumplidas”, lo cual nos regresa a que no fue la “sensación”, sino la “idea” la que sabotea a F). La segunda razón, muy relacionada con la primera, es la intolerancia a las emociones, lo que hace que, por un lado, evite para no sentirse ansioso, o crea que únicamente cuando no tenga ansiedad podrá afrontar la situación. Esto no funciona así, una persona ansiosa va a experimentar malestar o ansiedad cuando se enfrente a algo que le asusta (aunque sea irracional), y es más fácil, aceptar que al principio habrá incomodidad, pero no es necesario esperar a que se ésta se reduzca para comenzar a actuar. Incluso si buscamos la habituación, se requiere que el paciente sienta ansiedad, y en la vida misma afrontamos muchas cosas independientemente de nuestras emociones. Las emociones no deben guiar en estos casos las conductas. Primero actúo con ansiedad y luego se reducirá, pues con la experiencia se genera la reestructuración cognitiva y la habituación. Aquí el mindfulness dirigido a las emociones puede servirnos para aumentar la tolerancia a éstas, adicionalmente a la psicoeducación y la exposición.

En cuanto al segundo problema, la ansiedad por la salud, igualmente nos sirven las técnicas de psicoeducación, desactivación fisiológica, el automonitoreo y la reestructuración cognitiva.

Tomen en cuenta que, en la hipótesis de mantenimiento de este caso, hay excesos conductuales (lavado de manos, etc.). Por lo que existe el objetivo de adecuar las conductas de automonitoreo y de prevención al COVID. Cuando tenemos excesos conductuales, debemos decidir si dicha conducta hay que modificarla, eliminarla o adecuarla. En este caso vamos a “adecuarla”, es decir, llevarla a un nivel que sea funcional. Para esto, como dice Lissete, nos puede servir la prevención de respuesta, así como el automonitoreo, como menciona Ángel, la psicoeducación sobre cómo la ansiedad afecta al sistema inmune, como dice Bety, y de nuevo ayudar al paciente a entender cómo estas conductas refuerzan los síntomas ansiosos.

Bety refiere la incorporación de tratamientos para aumentar el sistema inmune (ella es médico), esto entra dentro de las cosas que el paciente sí tiene en su control. Por lo que es bueno recomendar todo aquello que sea preventivo, siempre y cuando no se convierta en un exceso conductual o en una conducta de seguridad. Les decía que el abordaje es FISIOLÓGICO, COGNITVO Y CONDUCTUAL. Abordar únicamente uno de estos aspectos no resultará. Si no cambiamos la demanda de certeza, así resolvamos todos los problemas, la ansiedad continuará. Aún si el paciente aprende a relajarse, si continúa teniendo pensamientos catastróficos no logrará controlar la ansiedad. Así cambiemos las creencias del paciente, si este no se enfrenta a lo que teme, no podremos ayudarlo a que su vida sea funcional.

Para la hipervigilancia hacia los síntomas, sí pueden servir las técnicas de distracción, o la detención de pensamientos (muchos mencionaron esto). También sirve darle técnicas de reestructuración cognitiva, como “teoría A y teoría B”, trabajar los “y si” (hechos vs supuestos catastróficos y no catastróficos).

Todos mencionan la psicoeducación, que irá a lo largo de todo el tratamiento.

Wendy y Mayra hablan de la identificación de pensamientos automáticos, intermedios, y nucleares.